제출서류 및 증빙자료 목록

□ 응시 정보 및 요건

성 명	응시직급	응시직무분야
	임기제지방의무사무관	치과의사

□ 제출서류 목록(작성목록 총괄표)

목 록		제출대상자	작성 여부
제출 서류	1. 응시원서 - (별지 제1호 서식)	모든 응시자
	2. 이력서 - (별지 제2호 서식)	모든 응시자
	3. 자기소개서 - (별지 제3호 서식)	모든 응시자
	4. 직무수행계획서 - (별지 제4호 서식)	모든 응시자
	5. 개인정보제공·이용동의서 - (별지 제5호 서식)	모든 응시자
	6. 자격요건 검증을 위한 동의서 - (별지 제6호 서식)	모든 응시자
	7. 행정정보 공동이용 사전 동의서 - (별지 제7호 서식) ※ 미 동의시 주민등록초본(남자일 경우 병역사항 기재) 제출	동의 시
	8. 동일계통학과 증명서 - (별지 제8호 서식)	해당자
	9. 경력사실 확인 증명서 - (별지 제9호 서식)	해당자
증빙 서류	10. 최종학력 졸업증명서, 학위증서 또는 학위증명서 - 대학원 이상 졸업자의 경우 대학교, 대학원 졸업증명서 모두 제출 ※ 사본 제출 가능 (단, 최종합격 시 원본(대조 확인용) 제출 필요)	모든 응시자
	11. 채용예정 직무분야의 경력증명서 또는 재직증명서 - 경력증명서 및 재직증명서 상에 해당분야 응시자격요건 경력인정범위 직무내용 기재가 안될 경우 첨부 9 경력사실확인 증명서 추가 제출	해당자
	12. 응시자격 및 우대요건 관련 자격증	해당자
	13. 자기소개서 작성 관련 증빙자료 ex) 수상실적 등	해당자

※ 작성 제출한 항목은 작성 여부 란에 “○” 표시하시면 됩니다.

※ 모든 작성자료는 응시 직무분야와 관련되는 내용만 기재하시기 바라며, 증빙서류 미제출시 인정되지

않습니다.

※ 제출기준(분량, 건수 등)은 반드시 준수하여 주시기 바랍니다.

※ 안내된 작성요령을 준수하지 않거나 작성한 내용의 증빙서류를 제출할 수 없는 경우 불합격처리 할 수

있습니다.

※ 기재사항은 굴림 12p, 줄간격 160%, 검정색 글씨로 작성

※ 클립, 더블클립 등으로 묶어서 제출(스테이플러 사용 금지)

<별지 제1호 서식>

응  시  원  서

본인은 2025년도 서울특별시은평구 임기제지방의무사무관 경쟁임용시험에 응시하고자 원서를 제출하며 다음 사항을 서약합니다.

아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 시험결과에 부당한 영향을 끼칠 목적으로 허위사실을 기재하였을 때에는 관계법령에 의거 당해시험이 정지 또는 무효가 되고 향후 5년간 응시자격이 정지되어도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2025년     월     일

서울특별시 은평구 인사위원회위원장 귀하

※응시번호		성명	(한글)
응시직급 (응시분야)	임기제공무원5급 (치과의사)		(한자)
주민등록 번호		복수국적 해당여부
주 소	(□ )				은평구 수입증지 붙이는 곳 (구청2층 재무과)
전자우편
전 화 (휴대전화)

㊞

응 시 표 ( 임기제공무원 ) 임용시험

※응시번호			응시직급 (응시분야)	임기제공무원5급 (의사)
성명	(한글)		(한자)
년 월 일 서울특별시 은평구 인사위원회위원장
주 의 사 항 1. 응시표를 받는 즉시 응시번호 기재여부와 날인여부를 확인하여야 합니다. 2. 시험당일은 응시표, 신분증를 지참하고 시험시작 30분전까지 지정된 좌석에 착석하여야 합니다.
보완사항	를(을) 월 일까지 보완하여야 합니다.

응시원서 작성요령

◎ 응시원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

(예 : 임기제지방행정주사 등)

- (응시분야) : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

(○○분야, △△분야, □□분야 등)

3. 주소 : 현재 거주하는 곳(우편물 수령 등)을 정확히 기재함

4. 성명ㆍ주민등록번호ㆍ전자우편ㆍ(휴대)전화 : 빠짐없이 정확하게 기재함

5. 복수국적 : 복수국적자의 경우 취득한 외국국적명 기재

6. 사진 : 6개월 이내에 촬영한 탈모ㆍ상반신ㆍ천연색 동일원판 사진 2매 지참(3.5cm×4.5cm, 여권용)

7. 은평구수입인지 : 은평구청 2층 재무과에서 수입인지를 구입하여 붙임

- 5급 이상 : 1만원

｢국민기초생활 보장법｣에 따른 수급자 또는 ｢한부모가족지원법｣에 따른 보호대상자로서 응시수수료를 면제받을 경우 수입인지 대신 해당 증명서 첨부

<별지 제2호 서식>

이    력    서

가. 공통사항
응시 번호		※ 담당자 기재	응시 분야		응시 직급				성명
나. 응시자격
학위	전공분야		학위 취득(예정)일					학위 종류
	◌◌학		20 . . .					학 사
경력	근무기관 (부서명)		근무기간			근무월수		직위		담당업무
	◌◌기업(◌◌팀)		20 . . . ~ 20 . . .			◌◌개월		과장
자격증	자격증명		자격증 취득(예정)일					자격검정기관
	◌◌자격증		20 . . .					◌◌◌회
다. 주요업무 실적
근무처(부서)			주요 업무 실적
◌◌기업(◌◌팀)			- -
◌◌기업(◌◌팀)			- -
위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없음을 확인합니다. 년 월 일 성 명 : (인)

이력서 작성요령

◎ 이력서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 작성하여야 합니다.

1. ｢※응시번호｣ : 기재하지 않음

2. 응시직급 : 응시하고자 하는 모집단위의 직급을 기재함

(예 : 임기제지방행정주사 등)

- (응시분야) : 응시하고자 하는 모집단위의 분야를 기재

(○○분야, △△분야, □□분야 등)

3. 응시자격

【학위사항 작성요령】

① 학위 : 전공분야, 학위취득(예정)일, 학위종류를 기재

【경력사항 작성요령】

① 응시자격요건과 관련된 경력 모두 기재 (최근 경력부터 기재)

※ 경력사항은 반드시 경력(재직)증명서에 의거 증빙이 가능한 사항만 기재

② 근무기간은 경력증명서 또는 재직증명서 상의 기관명·과·팀 단위까지 기재

③ 근무월수는 근무기간별 경력을 월단위로 합산하여 기재 (15일 이상 근무시 1월로 계산)

예시) 1년 2월 15일 → 15개월

※ 다만, 비정규직 또는 비상근직 근무경력은 다음 각호에 따라 근무경력으로 기재

ㄱ. 시간제 근무(주 40시간 미만 근무)의 경우 근무시간에 비례하여 경력의 일부로 기재

예시) 시간제로 4년간 주 20시간 근무시 → 2년 기입

시간강사로 1년간 주 3시간 근무시 → 1년 144시간 근무로 1개월 기입

ㄴ. 프리랜서, 자원봉사, 시민단체 활동 등 담당 예정직무와 연관성 여부 및 근무기간과

근무시간이 제출 자료만으로 불분명한 경우

- 서류전형 시 직무 연관성 여부 및 근무경력 인정범위 등을 결정하므로 관련 근거

자료를 명확히 제출하여야 함 (추후 발급기관에 사실여부 확인 예정)

※ 경력은 경력(재직)증명서에 의해 증명이 가능한 것만 인정되므로, 본인이 발급 기관에

본인의 근무기간, 직위(급), 담당업무 등을 기재한 경력(재직)증명서 발급을 요청하여야

하며, 직무내용이 기재가 안될 경우 별지9 ‘경력사실 확인 증명서’ 추가 제출

※ 시간제 근무경력일 경우, 반드시 주단위 근무시간을 명시한 경력증명 제출

※ 경력(재직)증명서는 발행기관 직인 및 발급담당자 날인과 연락처가 기재되어야 함

※ 회사가 폐업·파산·합병 등의 사유로 증명하지 못한 경우 사업자등록증, 법인등기부등본

, 건강보험자격득실확인서(국민건강보험공단 「http://www.nhic.or.kr」 발급) 등

증빙자료 제출

※ 증빙이 불분명하고 모호할 경우 인정하지 않으며 서류전형 시 불이익을 받을 수 있음

【자격증사항 작성요령】

① 자격증 : 자격증명, 자격증 취득(예정)일, 자격검증기관을 기재

【주요업무실적 작성요령】

① 응시자격과 관련된 경력에서 응시자 본인의 실적을 대표할 수 있는 실적을 근무기관별

각각 200자이내의 분량으로 간략, 명료하게 작성

<별지 제3호 서식>

자 기 소 개 서
응시분야 :	연락처:
성 명 :
○ 작성요령 - 자유롭게 기술하되 지원동기, 생활신조와 가치관, 직장구성원으로서의 바람직한 태도, 근무·연구활동 및 업적 등을 종합적으로 고려하여 작성 - A4용지 3매 이내(분량초과 금지)로 하고 워드프로세서로 작성(글씨크기 굴림 12p, 줄간격 160%) (유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다. 년 월 일 작성자 : ◌ ◌ ◌ (서명)

<별지 제4호 서식>

직무수행계획서
응시분야 :	연락처:
성 명 :
○ 작성요령 - 굴림 12p, 줄간격 160%로 작성 - 시험공고에 명시된 담당예정업무와 연계하여 작성 - 작성순서는 겉표지(작성자 성명 기재), 목차, 본문 순서로 기술 - A4용지 5매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성 ※ 보고서 매 장마다 쪽 번호 부여 (유의사항) 작성 시 학교명, 출생지, 부모직업 등 개인 신상을 직‧간접적으로 파악할 수 있도록 기재할 경우 불이익(감점)을 받을 수 있습니다.

<별지 제5호 서식>

개인정보제공 ‧ 이용 동의서

서울특별시 은평구에서는 『개인정보보호법』제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해 하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

Ⅰ. 개인정보의 수집 및 이용 동의서

귀하께서 제공한 모든 정보는 다음의 목적을 위해 활용하며, 아래 목적 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

① 개인정보 수집항목 및 수집‧이용 목적

가. 수집항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 메일, 전화번호, 학력․경력사항, 자격․면허 소지사항

나. 수집 및 이용 목적

- 지방공무원 임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의 거부하시는 경우에 지방공무원 임용시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

2024년    월    일      성명 :            (서명 또는 인)

Ⅱ. 고유식별정보 처리 동의서  ※ 고유식별정보 : 주민등록번호, 여권번호, 운전면허번호, 외국인등록번호

① 고유식별정보 수집 항목 및 수집‧이용 목적

가) 수집항목 : 주민등록번호, 운전면허번호, 자격번호 등

나) 수집 및 이용목적 : 지방공무원임용시험 관련 자격․면허․경력 등 조회․확인(신원조사․신원조회 포함)

② 개인정보 보유 및 이용기간

- 수집‧이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

③ 동의거부 관리

- 귀하께서는 본 안내에 따른 개인정보 수집, 이용에 대해서 동의를 거부하실 권리가 있습 니다. 다만, 귀하가 개인정보의 수집/이용에 동의를 거부하시는 경우에 지방공무원 임용 시험에서 불이익이 발생할 수 있음을 알려드립니다.

본인은 위의 동의서 내용을 충분히 숙지하였으며, 고유식별정보 수집, 이용하는 것에 동의하시겠습니까?

동의함 □        동의안함 □

년    월    일      성명 :             (서명 또는 인)

<별지 제6호 서식>

자격요건 검증을 위한 동의서

본인은 은평구에서 시행하는 임기제공무원 채용시험 응시자로서, 은평구에서 실시하는 경력, 자격증 또는 기타 제출 자료의 진위 여부 검증을 위한 확인서 발급에 동의합니다.

년     월     일

성    명 :

생년월일 :

서    명 :

서울특별시 은평구청장 귀하

<별지 제7호 서식> (행정정보 공동이용 동의 시)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 은평구

2. 이용사무(이용목적) : 신규채용 및 인사업무 (공무원 신규임용시험 응시자격

등 확인)

3. 공동이용 행정정보(구비서류) : 주민등록 초본

※ 이용기관은 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보

보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허

번호 또는 외국인 등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

이용기관이 요청하는 경우 기재하여 주십시오.(필요시 기재사항)

( □주민등록 □여권 □외국인등록 □운전면허) 번호 :

4.정보주체(본인) 동의사항

본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 구비서류(공동이용 행정정보)를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은

없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 본인이 해당 구비서류(주민

등록 초본)를 제출하여야 합니다.

년    월    일      성명 :             (서명 또는 인)

<별지 제8호 서식> (해당자에 한함)

동일계통학과 증명서

주소
성명		생년월일
학력	대학교 대학(학부) 학과 년도 졸업 대학교 대학원 전공 년도 졸업(석 · 박사)

위 사람은 우리 대학교의 ○○학과를 졸업한 자로서 동 학과는 서울특별시은평구 지방

임기제공무원 채용시험 공고문에 게재된 ○○학과와 동일계통의 학과임을 증명합니다.

※학교연락처 : 담당자○○○(전화 :	-	)

년	월	일

○○대학교 총장(직인)

또는 ○○단과대학장(직인 또는 실인)

은평구청장 귀하

<별지 제9호 서식> (해당자에 한함)

경력사실 확인 증명서

회사명
성명			생년월일
담당 업무	기간	업무내용
	20 . . . ~ 20 . . . ~	※ 공고문 응시자격요건 경력인정 범위 해당 업무 기재
	20 . . . ~ 20 . . . ~
	20 . . . ~ 20 . . . ~

위 사람은 상기와 같이 업무를 수행한 사실이 있음을 확인합니다.

※발급담당자 연락처 : 담당자○○○ (전화 :	-	)

년	월	일

○○○ 대표이사 (직인 또는 실인)

은평구청장 귀하