서울특별시치과의사회 SDA

시범사업 서비스 및 수가 산정방법

Q. 아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ)는 언제부터 산정 가능한가요?

아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ)는 사업 시작일(’24년 7월)부터 산정 가능합니다. ※ 단, 건보공단 정보시스템에 시범사업 대상 기관 및 대상자 등록이 되어있어야 함

Q. 종별가산 등 각종 가산(야간, 공휴)을 적용할 수 있나요?

아동치과주치의 서비스는 시범사업 수가로서 각종 가산을 적용하지 않습니다.

Q. 입원한 아동에게 아동치과주치의 서비스를 시행한 경우 수가 산정이 가능한가요?

아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ)는 치과 외래환자에게 적용되는 수가이므로 입원한 아동에게는 수가 산정이 불가합니다. (위탁진료를 실시한 경우에도 산정 불가함)

Q. 아동치과주치의를 변경한 경우, 수가 산정은 어떻게 하나요?

주치의를 변경한 경우, 변경 전 서비스 제공내역과 연계하여 잔여 횟수 내에서(2년 8개월간 최대 6회) 산정합니다.

Q. 아동치과주치의 서비스 시행 당일 치면세마, 불소도포 등을 실시한 경우 ‘차23 치면세마[1/3악당]’ 또는 ‘차4 지각과민처치[1치당]’을 별도 산정 가능한가요?

아동치과주치의 서비스인 아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ)에는 치아의 치아우식을 예방하기 위하여 실시하는 치면세마, 불소도포 등의 행위가 포함되어 있습니다.
따라서, 아동치과주치의 서비스 시행 당일에는 ‘차23 치면세마[1/3악당]’ 또는 ‘차4 지각과민처치[1치당]’(불소도포) 비용에 대하여 별도로 급여 또는 비급여 비용으로 산정할 수 없습니다.

Q. 아동치과주치의 서비스 시행 당일 ‘차39 치면열구전색술[1치당]’과 ‘차13 충전[1치당]’을 별도 산정 가능한가요?

아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ) 이외 진찰, 검사, 처치 등과 같은 진료행위가 별도로 이루어졌을 때에는 건강보험 및 의료급여 요양(의료)급여비용 산정기준에 따라 별도 산정 가능합니다.
따라서, 아동치과주치의 서비스 시행 당일 필요 시 ‘차39 치면열구전색술[1치당]’과 ‘차13 충전[1치당]’을 별도 산정할 수 있습니다.

Q. 서비스 시행 항목 중 치면세균막검사(PHP index)가 불가할 경우, 어떻게 하나요?

허가된 전용 착색제가 없거나, 유효기간이 경과된 경우 음식물잔사지수를 측정하여 평가 할 수 있습니다.
치면별 음식물잔사 평점 기준은 아래와 같고 개인별 합산 점수는 0점~18점이며, 양호(0~6점), 보통(7~12점), 개선필요(13~18점)로 평가합니다.

<음식물잔사 평점 기준>

0점: 음식물잔사 또는 외인성 색소 부착 모두 없는 경우

1점: 음식물잔사가 치면의 1/3 이하에 있거나 음식물잔사 이외의 외인성 색소부착이 있는 경우 또는 두 가지 모두 있는 경우

2점: 음식물잔사가 치면의 2/3 이하에 있는 경우

3점: 음식물잔사가 치면의 2/3를 넘어서 부착되어 있는 경우

※ 건보공단 홈페이지(http://www.nhis.or.kr) 또는 요양기관정보마당(http://medicare.nhis.or.kr) 「아동치과주치의 건강보험 시범사업 표준진료 매뉴얼」 참고

청구방법

Q. 아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ) 청구 시 특정내역은 어떻게 작성하나요?

시범사업 청구명세서의 명일련 단위 특정내역 구분코드 MT002(특정기호)란에 특정기호 “S025”(아동치과주치의 시범사업)만 단독으로 기재하여 청구합니다. ※「국민건강보험법 시행령」 별표2 및 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 의거 본인부담경감에 해당하는 특정기호 코드는 기재하지 않습니다.

Q. 아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ)는 다른 진료내역과 함께 청구할 수 있나요?

아동치과주치의 시범사업은 치과 외래 요양(의료)급여비용 명세서로 청구하며, 시범사업 내역(아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ))과 비시범사업 내역(진찰료, 검사료, 처치료 등)은 명세서를 분리하여 작성하고 청구하여야 합니다.
이 때, 시범사업 대상 명세서(아동치과주치의 명세서)의 총내원일수는 “0”으로 기재합니다.

예) 동일 날 시범사업 내역과 비시범사업 내역이 모두 발생한 환자의 청구명세서

구 분	일반내역		상병내역	특정내역
구 분	명세서 일련번호*	총내원일수	내원일자	MT002
(명세서 1) 비시범사업 명세서	00050	1	20240723
(명세서 2) 시범사업 명세서	00051	0	20240723	S025

* 5자리 숫자로 순차적으로 기재

Q. 아동치과주치의 서비스만 시행한 경우, 아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ)는 어떻게 청구하나요?

아동치과주치의 서비스만 시행한 경우에도 치과 외래 요양(의료)급여비용 명세서로 청구하며, 시범사업 내역(아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ))만 작성하여 청구하여야 합니다.
이 때, 시범사업 대상 명세서(아동치과주치의 명세서)의 총내원일수는 “1”로 기재합니다.

예) 시범사업 내역만 발생한 환자의 청구명세서

구 분	일반내역		상병내역	특정내역
구 분	명세서 일련번호*	총내원일수	내원일자	MT002
(명세서) 시범사업 명세서	00052	1	20240723	S025

* 5자리 숫자로 순차적으로 기재

Q. 아동치과주치의 시범사업의 청구소멸 시효기간은 어떻게 되나요?

「국민건강보험법」제91조에 따라 3년 동안 청구 권리를 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성됩니다.

Q. 건강보험 또는 의료급여 이중자격이 있는 보훈환자의 명세서가 지급불능 처리 된 경우, 어떻게 하나요?

요양(의료)급여비용 명세서 작성 시, 공상 등 구분란에 보훈자격을 삭제하여 보완청구 합니다.

Q. 국민건강보험공단 요양기관정보마당에 아동치과주치의 서비스 내용을 입력할 경우 아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ)는 자동으로 청구되나요?

요양기관정보마당은 아동치과주치의 서비스 관련 정보를 입력하는 시스템이며, 아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ)를 지급받기 위해서는 진료비 청구방법 및 절차에 따라 건강보험심사평가원에 청구하여야 합니다.
또한, 진료 후 당일 청구 시 요양기관정보마당 입력 내용과 건강보험심사평가원의 청구내역이 실시간 연계가 어려워 심사불능 될 수 있으므로 진료일로부터 익일 이후 청구를 권고하고 있습니다.

Q. 시범사업 수가 청구명세서 작성 시 요양개시일은 언제로 작성하나요?

시범사업 수가 청구를 위한 요양(의료)급여비용 명세서 작성 시 요양개시일은 시범사업내역(아동치과주치의료(Ⅰ)·(Ⅱ))에 해당하는 서비스 시행일자를 기재하여 청구합니다.
또한, 건강보험심사평가원의 요양(의료)급여비용 심사는 국민건강보험공단 요양기관정보마당 정보와 연계하여 진행되므로 요양기관정보마당에 입력한 서비스 시행일자와 청구명세서의 요양개시일을 반드시 동일하게 작성하여야 합니다.

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